Onze merken scooters en bromfietsen:

Onze openingstijden :

Dinsdag t/m vrijdag:
- van 09.00 tot 12.30 en
- van 13.00 tot 17.30
Donderdagavond:
- van 19.00 tot 21.00
Zaterdag:
- van 09.00 tot 16.00

Lease aanvraag

Vul onderstaand formulier s.v.p. zo compleet mogelijk in,
De met een * aangegeven velden zijn verplicht.

Denk u bij het leasebedrag ook even aan uw accessoires zoals b.v. een helm, slot e.d.?

Lease aanvraag formulier

Gegevens Lease :
Bedrag*:
Aantal maanden *:
Aankoopomschrijving:
Persoonsgegevens aanvrager
Nationaliteit *:
Soort legitimatie *:
Nr. legitimatiebewijs *:
Legitimatiebewijs geldig tot (mm-jj) *:
Nr. verblijfsvergunning (alleen invullen indien niet de Nederlandse nationaliteit):
Geldig tot (mm-jj):
Geslacht *:	Man Vrouw (gehuwd meisjesnaam invullen)
Naam en voorletters *:
Geb. datum (dd-mm-jj) *:
Adres *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Sinds (mm-jj) *:
Telefoon privé *:
Telefoon werk :
Emailadres *:
Indien korter dan 1 jaar op huidig adres, hieronder vorig adres invullen :
Vorig adres :
Plaats :
Postcode :
Woonomstandigheden *:
Burgerlijke staat *:
Gegevens partner
Geslacht :	Man Vrouw (indien gehuwd meisjesnaam invullen)
Naam en voorletters :
Geb. datum (dd-mm-jj) :
Soort beroep/uitkering :
Beroep sinds:
Gem. aantal uren p/week:
Beroepsgegevens aanvrager
Inkomen *:
Netto maand inkomen*:
Bruto maand inkomen*:
Huur per maand *: (indien niet van toepassing 0 invullen):
Hypotheekbedrag per maand *: (indien niet van toepassing 0 invullen):
Aantal kinderen kinderbijslag*: (indien niet van toepassing 0 invullen):
Meisjes achternaam van uw moeder*:
Soort beroep/uitkering *:
Beroep sinds (mm-jj) *:
Gem. aantal werkuren per week:
Naam werkgever *:
Adres werkgever *:
Postcode werkgever *:
Plaats werkgever *:
Bankgegevens
Naam bank *:
Plaats bank *:
Rekening. nummer *:
Giro/bankpas nr *:
Giro/bankrekening sinds (mm-jj) *:

Gratis PrimeLine kaart :	Ja Nee